เพื่อประโยชน์ในการคุ้มครองสิทธิของผู้ร้องเรียน และผู้ถูกร้องเรียน ขอให้ผู้ร้องเรียนแจ้งข้อความที่เป็นข้อเท็จจริง และไม่เป็นการกลั่นแกล้งและละเมิดสิทธิของบุคคลอื่น
 
ชื่อ-สกุล *
  ที่อยู่ *
  โทรศัพท์ *
  โทรศัพท์มือถือ *
  อีเมล์ *
  หัวข้อเรื่องร้องเรียน *
  รายละเอียดการร้องเรียน *
    * แสดงข้อมูลที่จำเป็นต้องใส่
    *** ข้อมูลเกี่ยวกับ ชื่อ ที่อยู่ โทรศัพท์ และอีเมล์ จะมีประโยชน์สำหรับการติดต่อกลับเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม หรือเพื่อรายงานผลให้ท่านทราบ ถ้าหากท่านไม่ประสงค์จะให้ติดต่อกลับ หรือไม่ต้องการเปิดเผยก็ไม่จำเป็นต้องกรอกข้อมูลดังกล่าว